คำศัพท์ประกันสุขภาพควรรู้ก่อนซื้อประกัน
สิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่งสำหรับการซื้อประกันไม่ว่าจะรูปแบบไหนคือการอ่านรายละเอียดประกันอย่างครบถ้วน เพื่อประโยชน์และความเข้าใจของคุณก่อนตัดสินใจซื้อประกัน แต่หลายครั้งเราพบ ยิ่งพยายามทำความเข้าใจเท่าไหร่ ก็พบว่าคำศัพท์ประกันสุขภาพนั้นมีแต่คำที่เราไม่ค่อยคุ้นเคย อย่างไรก็ตามแม้จะไม่เคยเห็นคำเหล่านี้ในชีวิตประจำวัน แต่เป็นเรื่องที่จำเป็นที่สุดที่เราจะทำความเข้าใจศัพท์ประกันสุขภาพที่กำกับไว้ในเงื่อนไขต่าง ๆ ดังนั้นวันนี้เราจึงมีคำอธิบายที่ช่วยให้คุณเข้าใจคำศัพท์เหล่านั้นมากขึ้นมาฝากผู้อ่าน
กรมธรรม์ (Policy)
สำหรับศัพท์ประกันสุขภาพคำแรกคือคำว่า กรมธรรม์ นั่นเอง กรมธรรม์คือหัวใจหลักของการซื้อประกันสุขภาพเลยก็ว่าได้ เพราะมันคือตราสารที่มีลายมือชื่อของผู้ทำประกันภัย และรายละเอียดต่าง ๆ เช่น จำนวนเงินเอาประกันภัย ชื่อผู้เอาประกันภัย ชื่อผู้รับประกันภัย วันที่สัญญาเริ่มต้นและสิ้นสุด และอื่น ๆ ตามที่กฎหมายบังคับ ตลอดจนเงื่อนไขเกี่ยวกับประโยชน์ สิทธิ และหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยและผู้รับ
ประกันภัย เอกสารกรมธรรม์นี้เองที่เราจะต้องยึดเอาไว้เป็นหลักฐานและเงื่อนไขตลอดระยะเวลาการคุ้มครอง
ค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible)
ค่าที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบ ตามจำนวนที่ระบุไว้ในกรมธรรม์กับบริษัทประกันภัย ซึ่งไม่ใช่ส่วนของการสำรองจ่าย หรือค่ารักษาพยาบาลที่เบิกได้ทีหลัง แต่เป็นส่วนที่ประกันจะไม่ได้ครอบคลุมเอาไว้ โดยจะระบุไว้ในสัญญา ข้อดีคือจะทำให้เบี้ยประกันถูกลง เหมาะสำหรับกรณีที่มีประกันอื่น ๆ อยู่แล้วสามารถเบิกประกันอื่นก่อนได้ ยกตัวอย่างเช่นหากในกรมธรรม์ระบุว่าผู้เอาประกันจะจ่ายค่าเสียหายส่วนแรก 5,000 บาท เท่ากับว่าหากมีค่ารักษาที่ต้องจ่ายเมื่อเกิดเจ็บป่วยจำนวน 20,0000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย 5,000 บาทและส่วนที่เหลือประกันจะจ่ายให้ทั้งหมด (หรือใช้ประกันอื่นเบิกจ่ายไปก็ได้) ข้อดีคือหากผู้ทำประกันยอมรับค่าเสียหายส่วนแรกมาก ก็จะทำให้เบี้ยประกันถูกลงกว่าเดิม เหมาะสำหรับคนที่รับความเสี่ยงเองได้ระดับหนึ่ง หรือคนที่มีประกันอยู่แล้วและอยากซื้อประกันเพิ่มสำรองเพิ่มเติมเผื่อประกันแรกไม่สามารถครอบคลุมรายการทั้งหมดของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นได้
ระยะเวลารอคอยประกันสุขภาพ (Waiting Period)
ระยะเวลารอยคอยประกันสุขภาพหมายถึงระยะเวลาหลังทำประกันสุขภาพแล้ว แต่กรมธรรม์ยังไม่สามารถเคลมค่ารักษาได้จนกว่าจะพ้นระยะที่กำหนด เช่น หลังจากการทำประกันแล้วโรคโดยทั่วไปจะกำหนดไว้ไม่เกิน 30 วัน หากมีอาการป่วยระหว่างนั้นจะต้องรอการรักษา(หากรอได้) หรือผู้ทำประกันต้องจ่ายเอง และโรคบางชนิดจะต้องรอ 120 วันเช่น เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อ หรือต้อกระจกเป็นต้น ทั้งนี้รายละเอียดนั้นแล้วแต่กรมธรรม์ สาเหตุที่ต้องกำหนดระยะเวลารอคอยประกันสุขภาพ (Waiting Period) นั้นก็เป็นการป้องกันกรณีผู้เอาประกันเรียกร้องค่ารักษาโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันตาม สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน (Pre-existing Condition) โรคร้ายแรงหลายโรคที่ปรากฏอาการช้าจึงใช้ระยะเวลานานกว่าโรคทั่วไปนั่นเอง
เบี้ยประกันสุขภาพ (Health Insurance Premium)
ค่าใช้จ่ายที่ต้องชำระให้กับบริษัทที่คุณทำประกันด้วยเพื่อให้เกิดความคุ้มครอง ส่วนใหญ่แล้วจะสามารถแบ่งจ่ายเป็นรายเดือน รายไตรมาส หรือรายปีได้ เพื่อให้กรมธรรม์ที่ทำไว้ยังคงมีผลคุ้มครองต่อเนื่อง โดยส่วนใหญ่แล้วค่าเบี้ยประกันจะต่างกันไปในแต่ละรายบุคคลขึ้นอยู่กับ อายุ สุขภาพโดยรวม เพศ และประวัติการเจ็บป่วยและสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน (Pre-existing Condition)
ส่วนบวกเพิ่มเบี้ยประกัน (Premium loading)
คือเงินที่ต้องจ่ายเพิ่มเพราะผู้ทำประกันมีความเสี่ยงสูงกว่าปกติ เช่นคนที่เสี่ยงต่อการสัมผัสสารเคมีอันตราย เสี่ยงต่อการติดเชื้อ สูบบุหรี่ เป็นโรคอ้วน เป็นต้น
ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)
คือประกันในรูปแบบที่ผู้ทำประกันมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยจะระบุสัดส่วนเป็นเปอร์เซ็นต์เอาไว้ ข้อดีเบี้ยประกันจะถูกลงตามเปอร์เซ็นต์ที่ผู้ทำประกันจะแบกรับหากเกินการรักษา ยกตัวอย่างเช่น กรมธรรม์ที่ให้ผู้ทำประกันร่วมจ่ายร้อยละ 20 หากเกิดการรักษาที่ 20,000 บาทผู้เอาประกันจะต้องจ่ายทั้งหมด 4,000 บาท ที่เหลือจะเป็นค่าใช้จ่ายที่บริษัทประกันจ่ายให้นั่นเอง ต่างจากค่าค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible) คือสัดส่วนที่ต้องจ่ายจะเพิ่มขึ้นตามยอดค่าใช้จ่ายในการรักษาแต่ละครั้งนั่นเอง
สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน (Pre-existing Condition)
คำศัพท์ประกันสุขภาพคำนี้หมายถึง สภาพลักษณะอาการโรคที่เกิดขึ้นกับผู้ทำประกัน โดยโรคดังกล่าวคือโรคที่คนปกติโดยทั่วไปพึงรู้ว่ามีความผิดปกติที่เกิดขึ้นและควรได้รับการรักษา ซึ่งหากเกิดขึ้นแล้วและผู้ทำประกันทราบแต่ไม่ได้แจ้งให้บริษัททราบ บริษัทประกันภัยจะไม่ให้ความคุ้มครองการรักษาอาการที่เกิดจากสภาพที่ว่านั้นใน ทั้งนี้แล้วตามกฎหมายบริษัทประกันจะไม่สามารถอ้างหรือยกเรื่องดังกล่าวมาปฏิเสธความคุ้มครองค่ารักษาหากกรมธรรม์นั้น ๆ มีผลบังคับมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 ปี และโรคเรื้อรังหรือการบาดเจ็บหรืออาการเจ็บป่วยนั้นไม่เคยปรากฏอาการมาก่อน หรือไม่มีการปรึกษาแพทย์ในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมาก่อนวันที่กรมธรรม์จะมีผลคุ้มครอง
ตารางระบุรายการผลประโยชน์ (Table of Benefits)
เป็นตารางระบุรายการผลประโยชน์ต่าง ๆ และข้อจำกัดทางการเงินภายใต้แผนประกันสุขภาพแก่ผู้เอาประกัน ด้วยข้อมูลนี้ ผู้เอาประกันจะทราบได้ว่า มีบริการและการรักษาใดบ้างที่ครอบคลุม ตารางระบุรายการผลประโยชน์ (Table of Benefits) นี้เองที่ผู้ที่กำลังตัดสินใจทำประกันจะต้องอ่านทำความเข้าใจให้ชัดเจนและหากมีข้อสงสัยส่วนใดอย่าลังเลที่จะปรึกษาตัวแทนประกันภัยทันทีก่อนตัดสินใจ
ทุนประกัน (Sum Insured)
สำหรับทุนประกันนั้นคือเงินที่ได้จากการคุ้มครองเมื่อทำประกัน โดยบริษัทประกันภัยจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันภัยกรณีที่ผู้เอาประกันประสบเหตุตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ซึ่งสำหรับประกันสุขภาพนั้นมักจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยเนื่องจากการเข้าโรงพยาบาล ยอดเงินขึ้นตามจำนวนเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ โดยทุนประกันจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับเบี้ยประกันที่จ่ายด้วยเช่นกัน
โรงพยาบาลเครือข่าย (Network Hospitals)
คำศัพท์ประกันสุขภาพคำนี้ก็เป็นอีกคำที่สำคัญอย่างยิ่งเพราะหมายถึงรายชื่อโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ลูกค้าที่ทำประกันกับบริษัทประกันภัยสามารถรับการรักษาโดยไม่ต้องสำรองเงินใช้จ่ายก่อน บริษัทประกันที่มีความน่าเชื่อถือมักมีรายชื่อโรงพยาบาลเครือข่าย (Network Hospitals) เยอะ เพิ่มความสะดวกให้แก่ลูกค้าซึ่งจะทำให้ลูกค้าสามารถเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่สะดวกได้อย่างรวดเร็วโดยไม่ต้องจ่ายเงินเพราะบริษัทประกันจะจ่ายให้กับโรงพยาบาลโดยตรงนั่นเอง
ผู้ป่วยนอก (Outpatient-Department)
ผู้ป่วยนอก (Outpatient-Department) หรือที่มักย่อสั้น ๆ ว่า OPD ผู้ป่วยที่เข้าไปรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและกลับไปพักรักษาตัวที่บ้านเพราะไม่มีความจำเป็นต้องให้การดูแลโดยแพทย์และพยาบาล หรือไม่ต้องติดตามอาการต่อจึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องนอนพักที่โรงพยาบาล โดยส่วนมากแล้วจะเป็นผู้ที่มีอาการป่วยไม่รุนแรงและเป็นโรคที่พบเจอได้บ่อย ๆ เช่นโรคหวัด ภูมิแพ้ เป็นต้น ซึ่งค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยนอก (Outpatient-Department) นั้นคือค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดจากการรักษา เช่น ค่าตรวจของแพทย์ ค่ายาฉีด ยาทา ยาทาน ยาที่ให้กลับบ้าน ค่ารักษาพยาบาลหัตถการต่าง ๆ จนถึงค่ารักษาพยาบาลของการรอดูอาการที่ใช้เวลาในโรงพยาบาลไม่เกิน 6 ชั่วโมง เช่น การทำแผล การเย็บแผล การผ่าตัดขนาดเล็ก ๆ เป็นต้น
สิ่งที่ผู้ที่กำลังตัดสินใจซื้อประกันจะต้องทำความเข้าใจให้ชัดเจนคือ ประกันสุขภาพบางประเภทนั้นจะไม่คุ้มครองครอบคลุมทั้งการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient-Department) และการรักษาแบบผู้ป่วยใน (Inpatient-Department) ในกรมธรรม์เดียวกัน แต่จะให้คุณได้เลือกซื้อความคุ้มครองการรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่สอดคล้องกับความต้องการของตนเองเพิ่มเติมได้ อย่างไรก็ตามบางกรมธรรม์จะครอบคลุมทั้งสองกรณีภายใต้ข้อจำกัดของวงเงินที่ต่างกันไปแล้วแต่เบี้ยประกัน ดังนั้นผู้ที่กำลังตัดสินใจทำประกันสุขภาพอย่าลืมตรวจสอบรายละเอียดส่วนนี้ให้รอบคอบก่อนตัดสินใจด้วย
ผู้ป่วยใน (Inpatient-Department)
ผู้ป่วยใน (Inpatient-Department) ผู้ที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลได้รับคำแนะนำให้ต้องพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล ยังไม่สามารถกลับบ้านได้ทันที โดยจะต้องเข้ารับการรักษาโดยต้องนอนพักอยู่ที่โรงพยาบาลเป็นระยะเวลามากกว่า 6 ชั่วโมงหลังการตรวจวินิจฉัยของแพทย์ แต่ทั้งนี้จะไม่รวมกับการรับตัวผู้ป่วยเอาไว้แต่เสียชีวิตก่อนทั้งที่ยังไม่ครบ 6 ชั่วโมง
การตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพทุกครั้งจะต้องทำการอ่านรายละเอียดกรมธรรม์อย่างละเอียดรอบคอบถึงความคุ้มครองและเงื่อนไขต่าง ๆ ดังนั้นการทำความเข้าใจคำศัพท์ประกันสุขภาพเหล่านี้จะช่วยทำให้ผู้ที่มองหาประกันสุขภาพสามารถเลือกประกันที่ตรงกับความต้องการของตนเองได้ดียิ่งขึ้น หวังว่าผู้อ่านทุกคนจะได้ประโยชน์จากบทความนี้ และขอย้ำว่าหากมีข้อสงสัยใด ๆ เกี่ยวกับกรมธรรม์สามารถสอบถามตัวแทนประกันให้อธิบายรายละเอียดและตอบข้อสงสัยให้กระจ่างได้โดยไม่ต้องเกรงใจ เช่นนั้นแล้วคุณจะได้ประกันสุขภาพที่ตอบโจทย์ไลฟ์สไตล์สนุก ๆ ของตัวเองอย่างแน่นอน