ความหมายของ New Health Standard
New Health Standard คือมาตรฐานของประกันสุขภาพแบบใหม่ ที่มีการบังคับใช้อย่างเป็นทางการมาตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 โดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ทำไมถึงต้องเปลี่ยนเป็น New Health Standard?
เพื่อสร้างมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ให้เหมาะสมกับสังคมสมัยใหม่ที่มีการเปลี่ยนแปลง เนื่องจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ในปัจจุบันมีความคืบหน้าไปมากจากเมื่อก่อน มาตรฐานประกันสุขภาพแบบเดิมจึงอาจมีความคุ้มครองไม่ครอบคลุมอีกต่อไปกับเทคนิคการแพทย์แบบใหม่ ๆ นอกจากนั้น ในสมัยนี้มีแผนประกันสุขภาพซึ่งถูกออกแบบโดยบริษัทประกันภัยต่าง ๆ ออกมาแบบหลากหลายเพื่อหวังจะแข่งขันกันภายในตลาด จึงทำให้ผู้บริโภคเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างแผนประกันได้ยาก รวมถึงข้อกำหนดบางอย่างของประกันสุขภาพนั้นกว้างเกินไป จนอาจทำให้ผู้เอาประกันถูกเอาเปรียบได้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จึงออกมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่มาเพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ ให้การซื้อประกันสุขภาพอยู่บนพื้นฐานเดียวกัน เนื้อหาความคุ้มครองมีความทันสมัยตามทันการแพทย์สมัยใหม่ และเปรียบเทียบกันเองได้
เงื่อนไขสำคัญของ New Health Standard
1. หลักเกณฑ์ทั่วไป
- กรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบ New Health Standard ต้องมี 13 หมวดความคุ้มครองหลัก
- ข้อความในกรมธรรม์ต้องชัดเจน เข้าใจง่าย ไม่คลุมเครือ
- ผู้เอาประกันมีสิทธิ์ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์อย่างครบถ้วน
2. หลักเกณฑ์เกี่ยวกับการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์
บริษัทประกันไม่ต่ออายุกรมธรรม์ได้ใน 3 กรณีเท่านั้น คือ
- 1. ผู้เอาประกันปกปิดข้อมูล ไม่แถลงตามจริง
- 2. ผู้เอาประกันเคลมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- 3. ผู้เอาประกันเรียกร้องค่าชดเชยรายได้เกินรายได้ที่แท้จริง
3. หลักเกณฑ์เกี่ยวกับการปรับเบี้ยประกัน
ข้อกำหนดของการปรับเบี้ยประกันของมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่จะขึ้นอยู่กับ 2 เงื่อนไข ได้แก่
- 1. อายุ และขั้นอาชีพของบุคคลนั้น ๆ
- 2. หากค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น รวมถึงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมการพอร์ตนั้น ๆ โดยทางบริษัทจะต้องแจ้งให้กับผู้เอาประกันทราบไม่น้อยกว่า 30 วัน ในรูปแบบของลายลักษณ์อักษร และอัตราที่มีการปรับขึ้นต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนด้วย
4. หลักเกณฑ์เกี่ยวกับการบอกเลิกสัญญา
บริษัทประกันสามารถบอกเลิกสัญญาได้ในกรณีที่ผู้เอาประกันฉ้อฉลเท่านั้น รวมถึงมาตรฐานประกันสุขภาพแบบเก่าจะสามารถบอกเลิกสัญญาได้ตลอด แต่มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่จะไม่สามารถบอกเลิกสัญญาได้หลังจากผ่านไป 2 ปี
13 หมวดความคุ้มครองหลัก ได้แก่
ผลประโยชน์ถูกแบ่งออกเป็น 13 หมวดมาตรฐาน โดยแบ่งตามการเข้ารักษา ดังนี้
ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
หมวด 1: ค่าห้องพัก ค่าอาหาร และค่าบริการทั่วไป
หมวด 2: ค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อวินิจฉัยโรค
หมวด 3: ค่าตรวจรักษาของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์)
หมวด 4: ค่ารักษาโดยการผ่าตัดและหัตถการ
หมวด 5: การผ่าตัดใหญ่แต่ไม่ได้เข้าพักเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
ผลประโยชน์กรณีไม่ได้รักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวด 6: ค่าบริการการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ทั้งก่อนและหลังการพักรักษาตัว
หมวด 7: ค่ารักษากรณีบาดเจ็บเป็นผู้ป่วยนอกจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง
หมวด 8: ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน
หมวด 9: ค่าบริการการแพทย์เพื่อรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
หมวด 10: ค่าบริการการแพทย์เพื่อรักษามะเร็ง โดยรังสีรักษา
หมวด 11: ค่าบริการการแพทย์เพื่อรักษามะเร็ง โดยเคมีบำบัด
หมวด 12: ค่าใช้จ่ายสำหรับรถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวด 13: ค่ารักษาพยาบาล การผ่าตัดเล็ก
คำนิยามที่มีการเพิ่มและเปลี่ยนแปลงใน New Health Standard
คำนิยามที่มีการเพิ่มเข้ามา
- 1. ฉ้อฉลประกันภัย หมายถึง การกระทำของผู้เอาประกันหรือบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องกับสัญญาประกันภัย ที่จงใจกระทำการเพื่อแสวงหาประโยชน์โดยมิชอบ ไม่ว่าจะเป็นการแจ้งข้อมูลเท็จ การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินจริง การแกล้งทำร้ายตัวเอง หรือการร่วมมือกับบุคคลอื่นเพื่อฉ้อฉลเอาประกันภัย
- 2. เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุ หมายถึง เงินที่ผู้เอาประกันภัยต้องชำระให้กับบริษัทประกันภัย เพื่อต่ออายุความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยต่อไปอีก 1 ปี และจะไม่มีการนำเงื่อนไขหรือส่วนลดเบี้ยประกันใดมาใช้เพื่อให้เกิดค่าใช้จ่ายร่วม หรือเพื่อกำหนดเบี้ยประกันใด เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์หรือกรมธรรม์สิ้นผลบังคับใช้
คำนิยามที่มีการเปลี่ยนแปลง
- โรงพยาบาล หมายถึง สถานพยาบาลที่ให้บริการ 24 ชั่วโมง ครอบคลุมโรงพยาบาลขนาดเล็กและโรงพยาบาลเฉพาะทาง
- การรักษาตัวครั้งหนึ่งครั้งใด หมายถึง การเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือได้รับการผ่าตัดใหญ่แบบไม่นอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง แล้วรักษาไม่หาย ต้องรักษาต่อเนื่องใน 90 วัน นับจากวันออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย จะถือว่าเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน
- ผ่าตัด โดยจะมีการแบ่งรูปแบบการผ่าตัดออกเป็น 3 แบบ ได้แก่ การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก การผ่าตัดใหญ่แบบไม่นอนโรงพยาบาล (Day Surgery)
คนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ต้องทำยังไง?
ผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว สามารถพิจารณาได้ว่าอยากจะถือประกันสุขภาพแบบเดิมหรือเปลี่ยนใหม่ เนื่องจากประกันสุขภาพแบบ New Health Standard อาจมีเบี้ยประกันสุขภาพสูงกว่าแบบเดิม เพราะแลกมากับความคุ้มครองที่ครอบคลุมมากขึ้น ดังนั้นหากคุณพึงพอใจกับความคุ้มครองและเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายอยู่แล้วก็สามารถถือประกันฉบับเดิมได้ แต่ถ้าหากต้องการเปลี่ยน สามารถติดต่อบริษัทประกันเพื่อขอปรับเปลี่ยนเป็น New Health Standard ได้ ทั้งนี้ทั้งนั้น โดยส่วนใหญ่บริษัทมักมีจดหมายหรือมีการปรับให้โดยอัตโนมัติอยู่แล้ว
ข้อควรระวัง
ก่อนตัดสินใจปิดประกันสุขภาพแบบเก่า ควรพิจารณาประเด็นเหล่านี้ก่อนเสมอ
- สิทธิลดหย่อนภาษี
ประกันสุขภาพแบบใหม่สามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ไม่เกิน 25,000 บาทต่อปี ดังนั้นหากปิดประกันเก่า จะเสียสิทธิ์ลดหย่อนภาษีเต็มจำนวนตามมาตรฐานเก่า
- ระยะเวลารอคอย
ประกันสุขภาพแบบใหม่มีระยะเวลารอคอยสูงสุด 120 วัน หากปิดประกันเก่าไปแล้ว อาจไม่มีความคุ้มครองในระหว่างที่ต้องรอประกันใหม่มีผลบังคับใช้
- โรคประจำตัว
ประกันสุขภาพ (ทั้งแบบเก่าและใหม่) ไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน ดังนั้นหากปิดประกันเก่าที่เราทำตอนสุขภาพดีอยู่ แล้วในปัจจุบันเรามีโรคประจำตัวแล้ว อาจทำให้ไม่สามารถทำประกันได้อีก
