สำหรับมือใหม่ที่พึ่งทำความรู้จักกับวงการประกันภัยอาจจะเกิดความไม่เข้าใจหรือสงสัยเกี่ยวกับคำเรียกบุคคลต่างๆที่อยู่ในกรมธรรม์ วันนี้เราจึงจะมาอธิบายถึงความหมายและความแตกต่างของบุคคลเหล่านี้ให้ฟังกัน
ผู้รับประกันภัย คือ
คู่สัญญาฝ่ายที่ตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจำนวนหนึ่งให้ตามสัญญาประกันภัย โดยทั่วไปผู้รับประกันคือ บริษัทประกันภัย ที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันภัยอย่างถูกต้องตามกฎหมาย
ผู้รับประกัน มีบทบาทสำคัญใน การบริหารจัดการความเสี่ยง และ การให้ความคุ้มครอง แก่ผู้เอาประกันภัย
หน้าที่หลักของผู้รับประกันภัย คือ
- รับความเสี่ยงแทนผู้เอาประกันภัย
- ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
- ให้บริการแก่ผู้เอาประกันภัย เช่น การให้ข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์และการรับแจ้งเคลม
สิทธิของผู้รับประกันภัย คือ
- รับเบี้ยประกันภัย รวมถึงปรับเบี้ยประกันภัยในกรณีมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
- บอกเลิกสัญญา ในกรณีผู้เอาประกันภัยไม่แจ้งข้อความจริงหรือผิดสัญญาประกันภัย รวมถึงไม่จ่ายเบี้ยประกันภัย
- ระงับความคุ้มครอง ในกรณีผู้เอาประกันภัยไม่จ่ายเบี้ยประกันภัย ฝ่าฝืนเงื่อนไขในกรมธรรม์ หรือผู้เอาประกันไปรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย
- ตรวจสอบข้อมูลสุขภาพผู้เอาประกันทั้งก่อนทำสัญญาและระหว่างที่มีผลบังคับใช้ รวมไปถึงเอกสารการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันด้วย
- เรียกค่าสินไหมทดแทนจากผู้เอาประกันกรณีผู้เอาประกันแจ้งข้อความเท็จหรือจงใจทำให้เกิดความเสียหา
ผู้เอาประกัน คือ
ถึงแม้ชื่อเรียกจะฟังแล้วชวนให้คิดถึงผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการทำประกันหรือกรมธรรม์นั้นๆ แต่จริงๆแล้วไม่ได้ถูกทั้งหมด เพราะผู้เอาประกันคือบุคคลที่ทำสัญญากับบริษัทประกันภัย รวมถึงเป็นผู้ที่จ่ายเบี้ยประกันตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์นั้นด้วย ซึ่งผู้ที่ได้ประโยชน์จากกรมธรรม์นั้นอาจไม่ใช่ผู้เอาประกันเสมอไปหากผู้เอาประกันทำสัญญาและจ่ายเบี้ยประกันโดยมีเงื่อนไขให้ผู้อื่นเป็นผู้รับประโยชน์แทน ยกตัวอย่างเช่น พ่อแม่ทำประกันสุขภาพให้ลูก หรือพ่อแม่ทำประกันชีวิตเอาไว้โดยระบุให้ลูกคือผู้ได้รับผลประโยชน์หากตนเองเสียชีวิต ผู้เอาประกันในที่นี้คือพ่อแม่ถึงแม้จะไม่ใช่ผู้ได้รับประโยชน์จากการทำประกันนั้นก็ตาม แต่บางกรณีผู้เอาประกันก็สามารถเป็นผู้ที่ได้รับผลประโยชน์จากการทำประกันได้เหมือนกัน เช่น ผู้เอาประกันทำประกันสุขภาพให้ตัวเองเพื่อแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาล
หน้าที่หลักของผู้เอาประกัน ได้แก่
- จ่ายเบี้ยประกันตามกำหนด
- แจ้งข้อมูลเกี่ยวกับตนเองและบุคคลที่จะเอาประกันอย่างถูกต้อง
- แจ้งบริษัทประกันภัยเมื่อมีเหตุการณ์เกิดขึ้น
- ปฏิบัติตามเงื่อนไขในกรมธรรม์
สิทธิของผู้เอาประกันมีดังนี้
- ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขในกรมธรรม์
- ยกเลิกกรมธรรม์
- เปลี่ยนแปลงข้อมูลในกรมธรรม์
- ขอทราบข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์
ผู้อยู่ในอุปการะ คือ
เป็นผู้ที่อยู่ในความดูแลของผู้เอาประกันที่ได้รับการระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย โดยสามารถเป็นได้ทั้งคู่สมรส ผู้ที่อยู่กินฉันท์สามีภรรยากับผู้เอาประกัน รวมไปถึงบุตร ซึ่งบุตรสามารถเป็นได้ทั้งบุตรของผู้เอาประกันเอง บุตรบุญธรรม หรือบุตรภายใต้การปกครอง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นจะต้องเป็นบุตรที่ยังต้องพึ่งพาการสงเคราะห์จากผู้เอาประกันอยู่
หน้าที่หลักของผู้อยู่ในอุปการะคือ
- เป็นผู้รับผลประโยชน์
- แจ้งข้อมูลและเอกสาร
- รักษาสิทธิ์
- แจ้งการเปลี่ยนแปลง
- ปฏิบัติตามเงื่อนไข
สิทธิของผู้อยู่ในอุปการะมีดังนี้
- สิทธิได้รับเงินชดเชย เช่น เงินชดเชยรายได้ เงินชดเชยการศึกษา
- สิทธิได้รับสิทธิประโยชน์อื่นๆ
- สิทธิในการตรวจสอบกรมธรรม์
- สิทธิในการร้องเรียน
ผู้ได้รับความคุ้มครอง คือ
หมายถึงผู้ที่ได้รับผลประโยชน์และความคุ้มครองตามกรมธรรม์ โดยผู้ได้รับความคุ้มครองสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทหลักๆ คือ
- ผู้ได้รับความคุ้มครองที่เป็นผู้เอาประกันเอง
- ผู้ได้รับความคุ้มครองที่เป็นผู้อยู่ในอุปการะ
ผู้รับผลประโยชน์ คือ
บุคคลที่จะได้รับเงินชดเชยจากบริษัทประกันภัยตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ โดยทั่วไป ผู้รับผลประโยชน ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพจะระบุชื่อไว้ ดังนี้
- ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้รับผลประโยชน์หลัก กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาล
- บุคคลที่เอาประกันไว้ให้ เช่น คู่สมรส บุตร บิดา มารดา กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาล
โดยส่วนมากแล้วตอนสมัครทำประกันภัย ผู้เอาประกันภัยจะต้องเลือกลงชื่อผู้รับผลประโยชน์ไว้อย่างน้อยหนึ่งคน
หน้าที่หลักของผู้รับผลประโยชน์ คือ
- แจ้งเคลม แจ้งบริษัทประกันภัยเมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาพยาบาล
- รักษาสิทธิ์ โดยแจ้งบริษัทประกันภัยหากได้รับความคุ้มครองไม่ครบถ้วนตามกรมธรรม์หรือร้องเรียนหากไม่พอใจการบริการของบริษัท
- แจ้งบริษัทหากมีการเปลี่ยนแปลงข้อมูล
- ชำระเบี้ยประกันภัย กรณีผู้เอาประกันภัยไม่สามารถชำระได้
- แจ้งการเสียชีวิต กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต
สิทธิของผู้ได้รับผลประโยชน์ คือ
- ผู้รับผลประโยชน์มีสิทธิได้รับเงินชดเชย กรณีผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต
- สิทธิเลือกโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของบริษัทประกันภัย
- มีสิทธิได้รับข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์และการเคลม
- สิทธิร้องเรียน กรณีไม่ได้รับความคุ้มครองตามที่ควรได้รับหรือได้รับบริการที่ไม่ดีจากบริษัทประกันภัย
ความแตกต่างของทั้ง 2 ประเภท คือ
ผู้เอาประกัน
- เป็นบุคคลที่ทำสัญญากับบริษัทประกัน
- มีหน้าที่ชำระเบี้ยประกัน
- มีสิทธิ์เลือกผู้รับผลประโยชน์
- มีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์
- มีสิทธิ์เปลี่ยนแปลงข้อมูลในกรมธรรม์
ผู้อยู่ในอุปการะ
- เป็นบุคคลที่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์
- ไม่จำเป็นต้องเป็นผู้เอาประกัน
- ไม่จำเป็นต้องมีหน้าที่ชำระเบี้ยประกัน
- ไม่มีสิทธิ์เลือกผู้รับผลประโยชน์
- ไม่มีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์
- ไม่มีสิทธิ์เปลี่ยนแปลงข้อมูลในกรมธรรม์
ทั้งนี้ทั้งนั้นความแตกต่างของผู้เอาประกันกับผู้อยู่ในอุปการะและสิทธิ์ความคุ้มครองอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันสุขภาพแต่ละฉบับ
สิทธิของผู้ได้รับความคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ
สิทธิทั่วไป
- สิทธิได้รับความคุ้มครอง คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลภายใต้วงเงินคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขของกรมธรรม์ รวมไปถึงค่าสินไหมทดแทนตามเงื่อนไข
- สิทธิได้รับข้อมูล คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิได้รับข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์ เช่น เงื่อนไข ความคุ้มครอง วงเงินคุ้มครอง ระยะเวลารอคอย
- สิทธิร้องเรียน คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิร้องเรียนบริษัทประกันกรณีไม่พอใจการบริการหรือการชดเชยค่าสินไหมทดแทน
สิทธิเฉพาะ
- สิทธิเลือก คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิเลือกโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษาพยาบาล
- สิทธิได้รับบริการ คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิได้รับบริการต่างๆตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เช่น บริการตรวจสุขภาพ บริการฉุกเฉิน
ทั้งหมดนี้คือผู้เกี่ยวข้องในกรมธรรม์ทั้งหมด เมื่อคุณต้องอ่านกรมธรรม์หรือเงื่อนไขสัญญาใดๆที่เกี่ยวข้องกับประกันสุขภาพก็จะสามารถบอกถึงความหมายและความแตกต่างของบุคคลที่ถูกกล่าวถึงได้แล้ว แต่อย่าลืมว่าเงื่อนไขและข้อตกลงมักแตกต่างกันไปตามแต่ละบริษัท ดังนั้นการอ่านกรมธรรม์อย่างละเอียดก่อนทำประกันเสมอจึงเป็นสิ่งสำคัญ
