ผู้เกี่ยวข้องในกรมธรรม์ประกันสุขภาพมีใครบ้าง

สำหรับมือใหม่ที่พึ่งทำความรู้จักกับวงการประกันภัยอาจจะเกิดความไม่เข้าใจหรือสงสัยเกี่ยวกับคำเรียกบุคคลต่างๆที่อยู่ในกรมธรรม์ วันนี้เราจึงจะมาอธิบายถึงความหมายและความแตกต่างของบุคคลเหล่านี้ให้ฟังกัน

ผู้รับประกันภัย คือ

คู่สัญญาฝ่ายที่ตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจำนวนหนึ่งให้ตามสัญญาประกันภัย โดยทั่วไปผู้รับประกันคือ บริษัทประกันภัย ที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันภัยอย่างถูกต้องตามกฎหมาย

ผู้รับประกัน มีบทบาทสำคัญใน การบริหารจัดการความเสี่ยง และ การให้ความคุ้มครอง แก่ผู้เอาประกันภัย

หน้าที่หลักของผู้รับประกันภัย คือ

– รับความเสี่ยงแทนผู้เอาประกันภัย
– ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
– ให้บริการแก่ผู้เอาประกันภัย เช่น การให้ข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์และการรับแจ้งเคลม

สิทธิของผู้รับประกันภัย คือ

– รับเบี้ยประกันภัย รวมถึงปรับเบี้ยประกันภัยในกรณีมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
– บอกเลิกสัญญา ในกรณีผู้เอาประกันภัยไม่แจ้งข้อความจริงหรือผิดสัญญาประกันภัย รวมถึงไม่จ่ายเบี้ยประกันภัย
– ระงับความคุ้มครอง ในกรณีผู้เอาประกันภัยไม่จ่ายเบี้ยประกันภัย ฝ่าฝืนเงื่อนไขในกรมธรรม์ หรือผู้เอาประกันไปรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย
– ตรวจสอบข้อมูลสุขภาพผู้เอาประกันทั้งก่อนทำสัญญาและระหว่างที่มีผลบังคับใช้ รวมไปถึงเอกสารการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันด้วย
– เรียกค่าสินไหมทดแทนจากผู้เอาประกันกรณีผู้เอาประกันแจ้งข้อความเท็จหรือจงใจทำให้เกิดความเสียหา

ผู้เอาประกัน คือ

ถึงแม้ชื่อเรียกจะฟังแล้วชวนให้คิดถึงผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการทำประกันหรือกรมธรรม์นั้นๆ แต่จริงๆแล้วไม่ได้ถูกทั้งหมด เพราะผู้เอาประกันคือบุคคลที่ทำสัญญากับบริษัทประกันภัย รวมถึงเป็นผู้ที่จ่ายเบี้ยประกันตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์นั้นด้วย ซึ่งผู้ที่ได้ประโยชน์จากกรมธรรม์นั้นอาจไม่ใช่ผู้เอาประกันเสมอไปหากผู้เอาประกันทำสัญญาและจ่ายเบี้ยประกันโดยมีเงื่อนไขให้ผู้อื่นเป็นผู้รับประโยชน์แทน ยกตัวอย่างเช่น พ่อแม่ทำประกันสุขภาพให้ลูก หรือพ่อแม่ทำประกันชีวิตเอาไว้โดยระบุให้ลูกคือผู้ได้รับผลประโยชน์หากตนเองเสียชีวิต ผู้เอาประกันในที่นี้คือพ่อแม่ถึงแม้จะไม่ใช่ผู้ได้รับประโยชน์จากการทำประกันนั้นก็ตาม แต่บางกรณีผู้เอาประกันก็สามารถเป็นผู้ที่ได้รับผลประโยชน์จากการทำประกันได้เหมือนกัน เช่น ผู้เอาประกันทำประกันสุขภาพให้ตัวเองเพื่อแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาล

หน้าที่หลักของผู้เอาประกัน ได้แก่

– จ่ายเบี้ยประกันตามกำหนด
– แจ้งข้อมูลเกี่ยวกับตนเองและบุคคลที่จะเอาประกันอย่างถูกต้อง
– แจ้งบริษัทประกันภัยเมื่อมีเหตุการณ์เกิดขึ้น
– ปฏิบัติตามเงื่อนไขในกรมธรรม์

สิทธิของผู้เอาประกันมีดังนี้

– ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขในกรมธรรม์
– ยกเลิกกรมธรรม์
– เปลี่ยนแปลงข้อมูลในกรมธรรม์
– ขอทราบข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์

ผู้อยู่ในอุปการะ คือ

เป็นผู้ที่อยู่ในความดูแลของผู้เอาประกันที่ได้รับการระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย โดยสามารถเป็นได้ทั้งคู่สมรส ผู้ที่อยู่กินฉันท์สามีภรรยากับผู้เอาประกัน รวมไปถึงบุตร ซึ่งบุตรสามารถเป็นได้ทั้งบุตรของผู้เอาประกันเอง บุตรบุญธรรม หรือบุตรภายใต้การปกครอง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นจะต้องเป็นบุตรที่ยังต้องพึ่งพาการสงเคราะห์จากผู้เอาประกันอยู่

หน้าที่หลักของผู้อยู่ในอุปการะคือ

– เป็นผู้รับผลประโยชน์
– แจ้งข้อมูลและเอกสาร
– รักษาสิทธิ์
– แจ้งการเปลี่ยนแปลง
– ปฏิบัติตามเงื่อนไข

สิทธิของผู้อยู่ในอุปการะมีดังนี้

– สิทธิได้รับเงินชดเชย เช่น เงินชดเชยรายได้ เงินชดเชยการศึกษา
– สิทธิได้รับสิทธิประโยชน์อื่นๆ
– สิทธิในการตรวจสอบกรมธรรม์
– สิทธิในการร้องเรียน

ผู้ได้รับความคุ้มครอง คือ

หมายถึงผู้ที่ได้รับผลประโยชน์และความคุ้มครองตามกรมธรรม์ โดยผู้ได้รับความคุ้มครองสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทหลักๆ คือ
1. 1. ผู้ได้รับความคุ้มครองที่เป็นผู้เอาประกันเอง
1. 2. ผู้ได้รับความคุ้มครองที่เป็นผู้อยู่ในอุปการะ

ผู้รับผลประโยชน์ คือ

บุคคลที่จะได้รับเงินชดเชยจากบริษัทประกันภัยตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ โดยทั่วไป ผู้รับผลประโยชน ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพจะระบุชื่อไว้ ดังนี้

– ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้รับผลประโยชน์หลัก กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาล
– บุคคลที่เอาประกันไว้ให้ เช่น คู่สมรส บุตร บิดา มารดา กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาล

โดยส่วนมากแล้วตอนสมัครทำประกันภัย ผู้เอาประกันภัยจะต้องเลือกลงชื่อผู้รับผลประโยชน์ไว้อย่างน้อยหนึ่งคน

หน้าที่หลักของผู้รับผลประโยชน์ คือ

– แจ้งเคลม แจ้งบริษัทประกันภัยเมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาพยาบาล
– รักษาสิทธิ์ โดยแจ้งบริษัทประกันภัยหากได้รับความคุ้มครองไม่ครบถ้วนตามกรมธรรม์หรือร้องเรียนหากไม่พอใจการบริการของบริษัท
– แจ้งบริษัทหากมีการเปลี่ยนแปลงข้อมูล
– ชำระเบี้ยประกันภัย กรณีผู้เอาประกันภัยไม่สามารถชำระได้
– แจ้งการเสียชีวิต กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต

สิทธิของผู้ได้รับผลประโยชน์ คือ

– ผู้รับผลประโยชน์มีสิทธิได้รับเงินชดเชย กรณีผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต
– สิทธิเลือกโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของบริษัทประกันภัย
– มีสิทธิได้รับข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์และการเคลม
– สิทธิร้องเรียน กรณีไม่ได้รับความคุ้มครองตามที่ควรได้รับหรือได้รับบริการที่ไม่ดีจากบริษัทประกันภัย

ความแตกต่างของทั้ง 2 ประเภท คือ

ผู้เอาประกัน

– เป็นบุคคลที่ทำสัญญากับบริษัทประกัน
– มีหน้าที่ชำระเบี้ยประกัน
– มีสิทธิ์เลือกผู้รับผลประโยชน์
– มีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์
– มีสิทธิ์เปลี่ยนแปลงข้อมูลในกรมธรรม์

ผู้อยู่ในอุปการะ

– เป็นบุคคลที่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์
– ไม่จำเป็นต้องเป็นผู้เอาประกัน
– ไม่จำเป็นต้องมีหน้าที่ชำระเบี้ยประกัน
– ไม่มีสิทธิ์เลือกผู้รับผลประโยชน์
– ไม่มีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์
– ไม่มีสิทธิ์เปลี่ยนแปลงข้อมูลในกรมธรรม์

ทั้งนี้ทั้งนั้นความแตกต่างของผู้เอาประกันกับผู้อยู่ในอุปการะและสิทธิ์ความคุ้มครองอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันสุขภาพแต่ละฉบับ

สิทธิของผู้ได้รับความคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ

สิทธิทั่วไป

– สิทธิได้รับความคุ้มครอง คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลภายใต้วงเงินคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขของกรมธรรม์ รวมไปถึงค่าสินไหมทดแทนตามเงื่อนไข
– สิทธิได้รับข้อมูล คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิได้รับข้อมูลเกี่ยวกับกรมธรรม์ เช่น เงื่อนไข ความคุ้มครอง วงเงินคุ้มครอง ระยะเวลารอคอย
– สิทธิร้องเรียน คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิร้องเรียนบริษัทประกันกรณีไม่พอใจการบริการหรือการชดเชยค่าสินไหมทดแทน

สิทธิเฉพาะ

– สิทธิเลือก คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิเลือกโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษาพยาบาล
– สิทธิได้รับบริการ คือ ผู้ได้รับความคุ้มครองมีสิทธิได้รับบริการต่างๆตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เช่น บริการตรวจสุขภาพ บริการฉุกเฉิน

ทั้งหมดนี้คือผู้เกี่ยวข้องในกรมธรรม์ทั้งหมด เมื่อคุณต้องอ่านกรมธรรม์หรือเงื่อนไขสัญญาใดๆที่เกี่ยวข้องกับประกันสุขภาพก็จะสามารถบอกถึงความหมายและความแตกต่างของบุคคลที่ถูกกล่าวถึงได้แล้ว แต่อย่าลืมว่าเงื่อนไขและข้อตกลงมักแตกต่างกันไปตามแต่ละบริษัท ดังนั้นการอ่านกรมธรรม์อย่างละเอียดก่อนทำประกันเสมอจึงเป็นสิ่งสำคัญ

ติดต่อวันนี้ เพื่อดูแผนประกันสุขภาพ

ติดตาม ข่าวสาร และ โปรโมชั่นต่างๆ

Community Rating คืออะไร?

May 2, 2024

Community Rating เป็นหลักการที่ใช้ในการกำหนดระดับค่าเบี้ยประกันหรือค่าบริการทางด้านการแพทย์โดยไม่คำนึงถึงประวัติการเป็นโรคหรือสภาพสุขของบุคคลแต่ละคนในกลุ่มที่เข้าร่วมโปรแกรมประกันสุขภาพ เพื่อง่ายต่อการเข้าถึงการรักษาและประกันสุขภาพสำหรับทุกคนในกลุ่มนั้น โดยทั่วไปการเสนอราคาหรือการเสนอประกันในระบบ Community Rating จะไม่พิจารณาข้อมูลส่วนบุคคลเช่น อายุหรือประวัติการเป็นโรคของผู้เอาประกัน ทำให้ค่าเบี้ยหรือค่าบริการมีความเท่าเทียมกันหรือใกล้เคียงสำหรับทุกคนในกลุ่มนั้นๆ แม้ว่าบางบุคคลอาจมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคมากกว่าบางคนในกลุ่มก็ตาม หรือบางคนอาจมีอาการเรื้อรังที่ต้องการการรักษาบ่อยมากกว่าคนอื่น แต่ค่าเบี้ยหรือค่าบริการยังคงเท่าเทียมกันสำหรับทุกคนในกลุ่มนั้นๆ หลักการ Community Rating มีจุดประสงค์เพื่อให้มีความยุติธรรมและเสมอภาคต่อทุกคนในการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพโดยไม่สนใจสถานะสุขภาพหรือความสามารถในการจ่ายเงินของบุคคลแต่ละคนในกลุ่มนั้น ๆ โดยมักจะใช้ในระบบประกันสุขภาพของประเทศหรือระบบที่เปิดให้กับสาธารณชนทั่วไปให้เข้าถึงได้ง่าย ๆ …