เพราะประกันสุขภาพเป็นเรื่องสำคัญที่ช่วยให้เราประหยัดเงิน แถมยังได้รับการรักษาที่ดีที่สุดในกรณีที่มีการเจ็บป่วยที่รุนแรงหรืออุบัติเหตุ อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะซื้อประกันสุขภาพแผนใดแผนหนึ่ง ต้องแน่ใจว่าโรคไหนประกันสุขภาพคุ้มครองหรือมีข้อยกเว้น แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะครอบคลุมโรคต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นหลังประกันสุขภาพมีผลบังคับใช้ โดยบริษัทประกันจะกำหนดโรคที่มีอยู่ก่อนหน้าที่จะเริ่มต้นเอาประกันว่ามีอะไรบ้าง
สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน (Pre-existing Condition)
คำศัพท์ “ประกันสุขภาพ” หมายถึง การทำประกันภัยที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของบุคคล โดยประกันสุขภาพนั้นจะคุ้มครองผู้เอาประกันในกรณีที่เกิดการเจ็บป่วย หรือต้องการรักษาพยาบาลเนื่องจากสภาพทางสุขภาพที่ผิดปกติ การเอาประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะคุ้มครองค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ เช่น ค่าการตรวจวินิจฉัย ค่ารักษาพยาบาล ค่ายา หรือค่ารักษาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยหรือการรักษาสุขภาพของผู้เอาประกัน
ในกรณีที่เกิดการเจ็บป่วยหรือสภาพทางสุขภาพที่ผิดปกติขึ้นกับผู้เอาประกัน ผู้เอาประกันจำเป็นต้องแจ้งให้บริษัทประกันภัยทราบเพื่อเริ่มกระบวนการเรียกร้องค่ารักษา หากผู้เอาประกันไม่แจ้งให้บริษัททราบ บริษัทประกันภัยอาจไม่รับผิดชอบในการคุ้มครองค่ารักษาที่เกิดจากสภาพที่เกี่ยวข้องนั้น
อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่เกิดการเจ็บป่วยหรือสภาพทางสุขภาพที่ผิดปกติขึ้นกับผู้เอาประกันแล้วผู้เอาประกันแจ้งให้บริษัทประกันภัยทราบ และกรมธรรม์ประกันสุขภาพมีผลบังคับมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 ปี บริษัทประกันภัยจะไม่สามารถปฏิเสธความคุ้มครองค่ารักษาที่เกี่ยวข้องกับสภาพที่ระบุได้ โดยไม่ว่าโรคที่เกิดขึ้นจะเป็นโรคเรื้อรังหรือเกี่ยวกับการบาดเจ็บหรือไม่ก็ตาม และไม่ว่าโรคเรื้อรังหรืออาการเจ็บป่วยดังกล่าวจะเคยปรากฏอาการมาก่อนหรือไม่ก็ตาม และไม่ว่าผู้เอาประกันจะเคยปรึกษาแพทย์ในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมาหรือไม่ก็ตาม กรมธรรม์ประกันสุขภาพยังคงมีผลคุ้มครองค่ารักษาที่เกี่ยวข้องนั้นไว้ตามเดิม
โรคที่มีอยู่ก่อนหน้าที่ประกันสุขภาพส่วนใหญ่กำหนดไว้ และอาจไม่คุ้มครองได้แก่
- 1. โรคที่เกิดจากอุบัติเหตุหรือความเจ็บป่วยในอดีตบางโรค เช่น ข้อเท้าหักในวัยเด็ก
- 2. โรคที่ไม่เคยได้รับการรักษาหรือได้รับคำปรึกษาทางการแพทย์ เช่น อาการปวด มีก้อนเนื้อมะเร็ง มีเลือดออก ฯลฯ
- 3. เป็นโรคหรืออยู่ในสภาพที่กำลังได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง เช่น มีการรักษาด้วยยาตามสั่งแพทย์ หรือการบำบัดอย่างต่อเนื่อง
- 4. โรคที่มีอยู่แล้ว แต่ยังตรวจไม่เจอ เช่น เนื้องอกที่กำลังโตในร่างกาย
แจ้งโรคต่าง ๆ ต่อบริษัทประกันทุกครั้งเมื่อทำประกันสุขภาพ
วิธีที่ดีที่สุดที่จะทราบได้ว่า โรคที่มีอยู่ก่อนหน้าของคุณจะได้รับการคุ้มครองหรือไม่ก็เริ่มจากการแจ้งรายละเอียดข้อมูลทางการแพทย์และสอบถามเรื่องเงื่อนไขและข้อตกลงต่าง ๆ เพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคที่มีอยู่ก่อนหน้า หรือถ้าจะให้ง่ายขึ้น คุณสามารถสอบถามบริษัทประกันด้วยคำถามดังต่อไป
1. ไปพบแพทย์หนึ่งสัปดาห์หลังจากเริ่มทำประกันสุขภาพจะได้รับความคุ้มครองหรือไม่
ทั้งนี้ มีความเป็นไปได้อยู่ 2 กรณีคือ:
– หากการพบแพทย์นั้นเกี่ยวข้องกับโรคหรืออาการที่เกิดขึ้นก่อนที่จะซื้อประกันสุขภาพ เช่น ไปพบแพทย์ด้วยอาการปวดขาขวาที่เกิดขึ้นก่อนหน้าที่จะซื้อประกัน ก็จะถือว่าเป็นโรคที่มีอยู่ก่อนหน้าแล้ว และแผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่คุ้มครอง
– ในทางกลับกัน หากไม่มีอาการในวันที่เริ่มแผนประกันสุขภาพ แต่หนึ่งสัปดาห์ต่อมามีการติดเชื้อมาลาเรีย ซึ่งทำให้ต้องรักษาในโรงพยาบาล แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะคุ้มครองทันที เนื่องจากไม่ใช่ “โรคที่มีก่อนหน้า”
อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพควรทราบไว้ว่า แผนประกันสุขภาพอาจมีข้อกำหนดระยะเวลารอ (waiting period) สำหรับผลประโยชน์ชดเชยจากการเจ็บป่วยบางอย่าง
2. จะเกิดอะไรขึ้นหากไม่มีโรคหรืออาการใด ๆ ก่อนซื้อประกันสุขภาพ แต่หลังจากนั้น ได้รับการวินิจฉัยว่ามีเนื้องอกในร่างกายมาแล้วหลายเดือนก่อนหน้าที่จะเริ่มแผนประกัน กรณีแบบนี้จะได้รับความคุ้มครองหรือไม่
ในสถานการณ์เช่นนี้ อาจเกิดความเป็นไปได้ 2 กรณี เช่น:
– บริษัทประกันสุขภาพบางแห่งจะถือว่า เนื้องอกนี้เป็นโรคที่มีอยู่ก่อนหน้าแล้ว เพราะเกิดขึ้นก่อนประกันสุขภาพเริ่มมีผล จึงทำให้แผนประกันที่ซื้ออาจไม่คุ้มครอง
– ในทางกลับกัน บริษัทประกันสุขภาพบางที่จะไม่ถือว่าเนื้องอกเป็นโรคที่มีอยู่ก่อนหน้า เนื่องจาก มาทราบภายหลังที่แผนประกันสุขภาพจะเริ่มมีผล
3. หากกำลังรักษาโรคบางอย่างด้วยยาตามแพทย์สั่ง หรือกำลังเข้ารับการรักษาโรคบางโรคอยู่ จะได้รับความคุ้มครองหรือไม่
ในกรณีนี้ แนะนำให้ผู้ที่จะซื้อประกันปรึกษาผู้ให้บริการประกันสุขภาพโดยตรง เพราะประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่คุ้มครองการรักษาที่มีมาก่อนและเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม บางบริษัทประกันสุขภาพอาจคิดค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมเพื่อให้ครอบคลุมโรคที่เกิดก่อนหน้าหรือสภาพการรักษาที่มีมาแล้วอย่างต่อเนื่อง
4. หากเคยมีอาการเจ็บป่วยหรือได้รับบาดเจ็บในอดีต และรักษาหายดีแล้ว จะได้รับความคุ้มครองหรือไม่ หากโรคนั้นกลับมาอีกครั้ง
– กรณีเช่นนี้จะขึ้นอยู่กับโอกาสของโรคที่จะกลับมาอีก และเงื่อนไขของแต่ละบริษัทประกันว่าจะคุ้มครองหรือไม่
สรุปคือ บริษัทประกันแต่ละแห่งมีเงื่อนไขที่แตกต่างกันในการพิจารณาความคุ้มครองโรคที่มีมาก่อนหน้า หากต้องการทำประกัน แนะนำให้อ่านให้เข้าใจ และแจ้งบริษัทประกันว่า ตัวเองมีโรคใดอยู่บ้าง และถามคำถามกับบริษัทประกันด้วยคำถามที่ตรงประเด็น เพื่อให้แน่ใจว่า คุณเข้าใจเงื่อนไขและข้อตกลงในเรื่องความคุ้มครองโรคต่าง ๆ ก่อนที่จะตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพ
