เพราะการเจ็บป่วยและการพบแพทย์เพื่อทำการรักษาแต่ละครั้งไม่ใช่เรื่องเล็ก ๆ ด้วยเหตุนี้ใครหลายคนจึงมองหา ประกันสุขภาพ เพื่อเป็นการรองรับค่ารักษาพยาบาลในอนาคต แต่อย่างที่ทราบกันดีว่าเรื่องประกันเป็นเรื่องที่ต้องทำความเข้าใจ เพราะที่มีรายละเอียดค่อนข้างเยอะ ทำให้หลายคนอาจสับสนกับเงื่อนไขต่าง ๆ ในการทำกรมธรรม์ หนึ่งในคำศัพท์ในแววดวงประกันที่เรามักจะได้ยินกันบ่อย ๆ ก็คือ ระยะเวลารอคอย หรือ Waiting period โดยจะมีความหมายว่าอย่างไร ส่งผลให้ประกันคุ้มครองทันทีเลยได้หรือไม่ มีความซับซ้อนหรือมีรายละเอียดอย่างไรมาทำความเข้าใจกันได้ในบทความนี้
ระยะเวลารอคอยประกันสุขภาพคืออะไร
ระยะเวลาการรอคอยประกันสุขภาพหรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง เป็นศัพท์ที่พบได้บ่อยเมื่ออ่านรายละเอียดเงื่อนไขประกันสุขภาพ โดยระยะเวลารอคอย หมายถึง ช่วงระยะเวลาที่ผู้เอาประกันภัยจะไม่สามารถเรียกร้องค่าสินไหมจากบริษัทประกันภัยได้หากต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลในช่วงเวลาดังกล่าว เพราะผู้เอาประกันอาจมีอาการเจ็บป่วยมาก่อนทำประกัน การประกันสุขภาพจึงมักกำหนดเงื่อนไขระยะเวลารอคอยขึ้น เพื่อป้องกันการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing condition) โดยการกำหนดระยะเวลารอคอยขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัทประกันภัย อาจจะมีระยะเวลารอคอยประมาณ 30-120 วัน
ประกันสุขภาพแบ่งระยะเวลารอคอยออกเป็น 2 ส่วน
ระยะเวลารอคอยประกันสุขภาพจะมีความยาวนานมากน้อยแค่ไหนขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ เช่น ความรุนแรงของโรค ระยะเวลาฟักตัวหรือระยะเวลาในการแสดงอาการของโรค โดยประกันสุขภาพมักแบ่งระยะเวลารอคอยออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่ส่วนของโรคทั่วไปและโรคที่มีระยะก่อโรคนาน ซึ่งระยะเวลารอคอยจะเริ่มนับวันตั้งแต่วันที่กรมธรรม์มีผลบังคับใช้ โดยระยะเวลารอคอยสามารถแบ่งได้ดังนี้
- ระยะเวลารอคอยสำหรับโรคทั่วไปที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ ทั้ง IPD (ผู้ป่วยใน) และ OPD (ผู้ป่วยนอก) จะมีระยะเวลารอคอยอยู่ที่ 30 วัน
- ระยะเวลารอคอยสำหรับโรคที่มีระยะก่อโรคนาน เช่น มะเร็งทุกชนิด การตัดทอนซิลหรืออดีนอยด์ นิ่วทุกชนิด เส้นเลือดขอดที่ขา เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ต้อเนื้อหรือต้อกระจก ไส้เลื่อนทุกชนิด ริดสีดวงทวาร เป็นต้น จะมีระยะเวลารอคอยอยู่ที่ 120 วัน
อย่างไรก็ตามรายละเอียดเกี่ยวกับการกำหนดระยะเวลารอคอยต่าง ๆ รวมไประยะเวลารอคอยเฉพาะโรคขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์และบริษัทประกันภัย
ความสำคัญของการกำหนดระยะเวลารอคอยประกันสุขภาพ
หลายคนอาจสงสัยว่า ซื้อประกันสุขภาพแล้วคุ้มครองเลยไม่ได้เหรอ ทำไมต้องมีการกำหนดระยะเวลารอคอยด้วย เหตุผลสำคัญที่ประกันสุขภาพต้องมีระยะเวลารอคอยก็เพื่อเป็นการให้เวลาบริษัทประกันได้ป้องกันความเสี่ยงที่จะต้องจ่ายค่าสินไหมให้กับผู้เอาประกันภัยที่รู้ว่าตัวเองป่วย หรือ มีสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกัน (Pre-existing condition) แต่ยังไม่ยอมไปรักษา จึงมาขอซื้อประกันก่อน แล้วค่อยไปรักษาเพื่อจะได้เบิกเงินจากประกัน การกำหนดระยะเวลารอคอยจึงมีความสำคัญกับบริษัทประกันมาก โดยระยะเวลารอคอยเป็นการยืดเวลาให้ทางบริษัทประกันเองมีเวลาในการตรวจสอบข้อมูลของลูกค้าก่อนว่าไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อเรียกเงินชดเชยในการรักษาหรือไม่ โดยแต่ละบริษัทฯ จะมีการกำหนดระยะเวลาที่แตกต่างกันออกไป
ระยะเวลารอคอยของประกันประเภทอื่น ๆ ต่างกันอย่างไร
- ประกันสุขภาพ มีระยะเวลาตั้งแต่ 30 วันสำหรับโรคทั่วไป และ 120 วันสำหรับโรคที่มีระยะเวลาก่อโรคนาน
- ประกันโรคร้ายแรง มีระยะเวลารอคอย 60 วัน ถึง 120 วันสำหรับโรคร้ายแรงตัวอย่างเช่น โรคหัวใจ โรคมะเร็ง และโรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น ขึ้นอยู่กับรายละเอียดเงื่อนไขของบริษัทประกันภัย
- ประกันอุบัติเหตุ ไม่มีระยะเวลารอคอย เนื่องจากเราไม่สามารถคาดการณ์อุบัติเหตุได้ การคุ้มครองของประกันอุบัติเหตุจึงเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่กรมธรรม์มีผลบังคับใช้
คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับระยะเวลารอคอย
ระยะเวลารอคอยเป็นข้อกำหนดสำคัญในการทำประกันภัย ดังนั้นไม่ว่าจะซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทไหนก็ตาม ผู้ซื้อประกันสุขภาพจะต้องเข้าใจรายละเอียด สอบถามตัวแทนประกันถึงข้อกำหนดที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ให้ดี และ Luma ได้รวบรวมคำถามที่พบบ่อยเอาไว้ดังนี้
1. ทำไมระยะเวลารอคอยของประกันแต่ละบริษัทถึงไม่เท่ากัน
การกำหนดระยะเวลารอคอยของแต่ละบริษัทประกันขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ระยะเวลาฟักตัว หรือระยะเวลาในการแสดงอาการของโรค ดังนั้นหากผู้เอาประกันภัยต้องรอพ้นระยะก่อโรคครบทุกโรคกว่าจะได้รับความคุ้มครอง คงไม่เป็นธรรมกับผู้เอาประกันภัยเท่าไหร่นัก จึงมีการแบ่งระยะเวลารอคอย 30 วันสำหรับโรคทั่วไปและ 90-120 วันสำหรับโรคที่มีระยะเวลาก่อโรคนาน โดยระยะเวลารอคอยของโรคจะขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของบริษัทประกันนั้น ๆ จึงทำให้ประกันสุขภาพของแต่ละบริษัท แผนประกันแต่ละแบบมีระยะเวลารอคอยไม่เท่ากัน อย่างไรก็ตามการกำหนดระยะเวลารอคอยเป็นการให้เวลาบริษัทประกันได้รับรองการคุ้มครองผู้เอาประกันภัยเมื่อพ้นระยะเวลารอคอยไปแล้ว
2. หากป่วยในระยะเวลารอค่อยต้องทำอย่างไร
ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาในช่วงระยะเวลารอคอยประกันภัย ผู้เอาประกันภัยจะไม่ได้รับความคุ้มครองจากบริษัทประกัน ซึ่งจะไม่ได้รับค่าสินไหมที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ บริษัทประกันอาจเลือกที่จะยกเลิกความคุ้มครอง หรือ ยกเลิกสัญญากรมธรรม์ให้เป็นโมฆียะได้ แต่อย่างไรก็ตาม ตราบใดที่ผู้เอาประกันภัยพ้นระยะเวลารอคอยแล้วไม่พบโรคใด ๆ ผู้เอาประกันภัยสามารถถือกรมธรรม์นั้นต่อไปได้ เพื่อรองรับค่ารักษาพยาบาลในการรักษาโรคที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต
อย่างไรก็ตามหากประกันสุขภาพที่ซื้อประกันสุขภาพที่ครอบคลุมการรักษาที่เกิดมาจากอุบัติเหตุด้วย ในกรณีนี้ผู้เอาประกันภัยจะยังสามารถเคลมประกันได้ แม้จะอยู่ในระยะเวลารอคอยโรคก็ตาม
3. ระยะเวลารอคอยเริ่มนับอย่างไร
หากผู้เอาประกันภัยซื้อประกันสุขภาพ โดยที่กรมธรรม์ระบุไว้ว่ามีผลบังคับวันที่ 1 พ.ย. การนับ “ระยะรอคอย” 30 วัน หมายถึงเริ่มนับวันที่ 1 พ.ย. เป็นวันแรกและวันที่ 30 พ.ย. เป็นวันสุดท้ายของระยะเวลารอคอย หมายความว่าผู้เอาประกันจะสามารถเคลมประกันได้คือ ตั้งแต่วันที่ 1 ธ.ค. เป็นต้นไป
สรุป
การทำประกันสุขภาพเป็นการรองรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลโรคต่าง ๆ ซึ่งเป็นการทำสัญญากรมธรรม์กันระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกันภัย ดังนั้นการทำประกันสุขภาพจึงต้องเป็นธรรมกับทั้ง 2 ฝ่าย และเกิดเงื่อนไขรายละเอียดต่าง ๆ ที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องศึกษารายละเอียดให้ดี การมีระยะเวลาการรอคอย (Waiting Period) ถือเป็นการลดความเสี่ยงให้กับบริษัทประกันภัย ซึ่งการที่บริษัทไม่ให้ความคุ้มครองสำหรับผู้ที่มีโรคประจำตัวหรือเจ็บป่วยมาก่อนการทำประกันภัยนี้ จึงเป็นอีกหนึ่งเหตุผลที่ทำไมคนส่วนใหญ่ถึงแนะนำให้รีบทำประกันสุขภาพตอนที่ร่างกายยังแข็งแรง เพื่อให้ประกันสุขภาพมอบความคุ้มครองโรคให้เราได้อย่างครอบคลุมมากที่สุดนั่นเอง
