ปฏิเสธไม่ได้ว่าหลังจากการแพร่ระบาดของโรคโคโรน่าไวรัสที่เกิดขึ้นในะระยะเวลากว่า 2 ปีที่ผ่านมาทำให้คนเริ่มให้ความสำคัญของการทำประกันสุขภาพมากขึ้น เพราะประกันสุขภาพไม่เพียงแต่จะช่วยดูแลค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาพยาบาลยามเจ็บป่วยแล้ว ประกันสุขภาพยังสามารถนำมาใช้เพื่อลดหย่อนภาษีได้อีกด้วย อย่างไรก็ตามหนึ่งในคำถามยอดฮิตของการเคลมประกันสุขภาพก็คือ เงินเคลมประกันกี่วันได้ เพราะเราต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อนทำให้หลายคนกังวลว่าจะได้เงินจำนวนนั้นคืนมาจริงหรือไม่ ต้องรอนานแค่ไหน และมีความยุ่งยากหรือไม่ในการเคลมประกันสุขภาพ ซึ่งในบทความนี้ Luma จะมาเผยคำตอบว่าเงินเคลมประกันกี่วันได้มาติดตามกันเลย
ชี้แจงแถลงไข…รอเงินเคลมประกันกี่วันได้
แม้ประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะมีบริการจ่ายตรง (Direct billing) ที่ทำให้ผู้เอาประกันไม่จำเป็นต้องสำรองเงินจ่ายเมื่อเข้ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเครือข่ายอยู่แล้ว แต่ในบางกรณีก็ผู้เอาประกันก็จำเป็นต้องสำรองจ่ายไปก่อนด้วยเหตุผลบางประการขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของบริษัทประกันภัย โดยหลังจากที่หลักฐานทั้งหมดถูกส่งไปถึงบริษัทประกันภัยเป็นที่ครบถ้วนแล้วจะใช้เวลาในการตรวจสอบข้อมูลประมาณ 15 วันทำการ ซึ่งไม่รวมวันเสาร์อาทิตย์และวันหยุดนักขัตฤกษ์ หากเอกสารไม่ครบถ้วน หรือมีการขอเอกสารเพิ่มเติม ก็อาจมีการขยายเวลาเปิดเพิ่มเป็น 30 – 90 วันได้
เคลมประกันสุขภาพทำได้อย่างไร
การเคลมประกันสุขภาพสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กรณี ได้แก่
กรณีไม่ต้องสำรองเงินจ่าย
บริษัทประกันภัยส่วนใหญ่จะมีสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาหรือเป็นเครือข่าย ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเครือข่ายดังกล่าว ทางบริษัทประกันจะเป็นผู้ดูแลค่ารักษาพยาบาลนั้นด้วยบริการจ่ายตรง หรือ Direct Billing ผู้เอาประกันเพียงแสดงบัตรประชาชนพร้อมกับบัตรประกันสุขภาพก็สามารถเข้ารับการรักษาได้ทันทีโดยไม่ต้องสำรองเงินจ่าย หรือสำรองเงินจ่ายเพียงค่าใช้จ่ายส่วนเกินเท่านั้น
กรณีที่ต้องสำรองเงินจ่าย
ในบางครั้งผู้เอาประกันภัยต้องทำการสำรองเงินค่ารักษาเองก่อน ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากการที่ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่คู่สัญญากับบริษัทประกันภัย หรือบริษัทประกันภัยต้องตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม ทำให้ต้องสำรองเงินจ่ายก่อน ในกรณีนี้ผู้เอาประกันสามารถส่งเอกสารเพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้ในภายหลังได้
ส่งเคลมประกัน ต้องเตรียมเอกสารใดบ้าง
ในการเคลมประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันสุขภาพจะต้องทำการส่งเอกสารทางไปรษณีย์หรือตามช่องทางที่บริษัทประกันภัยระบุ บางบริษัทสามารถทำการเคลมประกันสุขภาพออนไลน์ผ่านเว็บไซต์หรือแอปพลิเคชันได้ อย่างไรก็ตามการเตรียมเอกสารให้ครบถ้วนเป็นเรื่องที่สำคัญ เพราะมีผลต่อการตรวจสอบและพิจารณาคืนเงินและทำให้การเคลมประกันเป็นไปตามระยะเวลาที่กำหนด
เอกสารที่ใช้ในการเรียกร้องสินไหมทดแทนมีดังนี้
- แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหม สามารถดาวน์โหลดได้จากเว็บไซต์หรือแฟ้มเอกสารที่มาพร้อมกับกรมธรรม์ประกันภัย
- ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง เอกสารฉบับนี้ต้องมีการระบุอย่างชัดเจนว่า ผู้เอาประกันมีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจริง และรักษาด้วยอาการและโรคใดอย่างชัดเจน
- สำเนาบัตรประชาชน
- ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง และใบสรุปค่ารักษาพยาบาล โดยจำเป็นต้องส่งให้ครบทุกหน้าหากมีหลายหน้า เพื่อให้บริษัทประกันภัยตรวจสอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตั้งแต่วันที่เข้ารับการรักษาจนถึงวันที่สิ้นสุดการรักษาพยาบาลได้
- สำเนาหน้าบัญชีสมุดเงินฝากธนาคารที่ระบุชื่อผู้ทำประกันเป็นเจ้าของบัญชี
- เอกสารอื่น ๆ กรณีบริษัทประกันภัยร้องขอเพิ่มเติม
อย่างไรก็ตามการรายการเอกสารการเคลมประกันสุขภาพอาจมีความแตกต่างกันได้บ้างขึ้นอยู่กับบริษัทประกันภัย ผู้เอาประกันจึงควรตรวจสอบกับบริษัทหรือเจ้าหน้าที่ของบริษัทประกันภัยอีกครั้งหนึ่ง และควรเตรียมเอกสารให้ครบถ้วนที่สุดเพื่อไม่ให้การเคลมประกันสุขภาพล่าช้า
มาดูสาเหตุ! ส่งเคลมประกันแล้วได้เงินช้าหรือไม่ได้เงินเลย เกิดจากอะไร
ปัญหาที่เกิดขึ้นได้ของการเคลมประกันสุขภาพคือ การได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนที่ล่าช้า หรือเกิน 15 วันทำการตามที่กล่าวข้างต้น ในบางกรณีผู้เอาประกันภัยอาจไม่ได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนเลย โดยสาเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้มีดังนี้
- กรมธรรม์ประกันสุขภาพหมดอายุ
- บริษัทประกันภัยมีการขอเอกสารเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาการเคลมประกันสุขภาพ
- บริษัทประกันภัยพบว่าผู้เอาประกันภัยมีโรคหรือปัญหาสุขภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing condition)
- โรคหรืออาการที่ผู้เอาประกันเข้าทำการรักษาพยาบาลอยู่นอกเหนือเงื่อนไขการคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย
- เอกสารที่ส่งให้บริษัทประกันภัยไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
อย่างไรก็ตามผู้เอาประกันภัยสามารถสอบถามไปยังบริษัทประกันภัยเพื่อสอบถามสาเหตุและสถานะของการเคลมประกันสุขภาพของท่านได้ผ่านทางแผนกสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยที่ท่านทำประกันไว้ได้
สรุป
การเคลมประกันภัยดูเหมือนจะเป็นขั้นตอนที่ซับซ้อน แต่หากผู้เอาประกันส่งเอกสารครบถ้วน แถลงข้อมูลสุขภาพในขั้นตอนการขอเอาประกันภัยตามความจริง อ่านรายละเอียดเงื่อนไขความคุ้มครองและการเรียกร้องสินไหมทดแทนในกรมธรรม์ประกันภัยอย่างละเอียดแล้ว ก็ไม่ต้องกังวลเรื่องเงินเคลมประกันอีกเลย
